Par Claude Fournier – 1er décembre 2014
On parle beaucoup de méditation tant dans la littérature populaire que scientifique. L’auteur présente, dans cet article, une revue de littérature des recherches menées par la communauté scientifique afin de mieux cerner les bienfaits de la méditation. Il rappelle brièvement la contribution de Jon Kabbat-Zinn sur ce sujet et propose quelques éléments permettant de situer le développement des interventions fondées sur une présence attentive (pleine conscience) au Québec.
Avez-vous essayé la méditation?
C’est maintenant la question qu’une personne atteinte d’une affection chronique – dépression, anxiété, cancer, douleur, etc. – risque de se faire poser à un moment donné par son médecin. Assez invraisemblable, n’est-ce pas? Alors que cette pratique était littéralement taboue dans le monde médical il n’y a encore que quelques années, elle est maintenant recommandée à maints égards. En y faisant référence, il est probable que le médecin pense à une forme d’intervention fondée sur une présence attentive (pleine conscience) dérivant du MBSR (mindfulness-based stress reduction). C’est un programme de groupe développé par Jon Kabat-Zinn à l’École de médecine de l’Université du Massachusetts en 1979. Il s’échelonne classiquement sur huit semaines pour venir en aide à des personnes aux prises avec diverses formes de stress.
C’est indéniable qu’il y a un mouvement en faveur des interventions fondées sur une présence attentive (IPA). Bien que les propos tenus ici se limiteront à la médecine et à la psychologie, l’ampleur du phénomène dépasse largement ces domaines. Il n’y a pas une semaine sans que les médias populaires n’en parlent sous une forme ou une autre. À témoin, Time en faisait la page couverture d’un numéro de février 2014 et un périodique lui est maintenant consacré : Mindful. Dans la même foulée, le journal scientifique Santé mentale au Québec et la Revue québécoise de psychologie lui ont chacun consacré un numéro spécial récemment 1, 2.
Les bienfaits rapportés dans les médias populaires sont vastes, allant de la réduction des symptômes de stress et de la perception de la douleur à la diminution des rechutes dépressives. On cite aussi l’amélioration de dimensions positives de la santé psychologique et du bien-être.
Faire la part des choses
Après une participation à ce phénomène dans la sphère médicale québécoise depuis 14 ans, cet article permet à l’auteur de présenter une rétrospective de certains développements et tenter de faire la part des choses en se fondant sur des bilans effectués dans le cadre d’une expérimentation rigoureuse.
En juin 2007, répondant à un mandat de l’Association for Health and Research Quality (AHRQ), le University of Alberta Evidence-based Practice Center3 déposait une vaste analyse de la littérature scientifique concernant la méditation. Reposant sur 803 articles extraits de 11 030 citations s’étendant de 1956 à 2005, cette recherche concluait, selon l’évidence disponible à ce moment, que nous ne pouvions pas tirer de constats fermes concernant les effets des pratiques méditatives dans les soins de santé4.
Avec les années et une méthodologie plus rigoureuse, une solide base de données s’est constituée. En 2010, une revue systématique de la littérature scientifique incluant une analyse statistique des résultats s’est intéressée à une population clinique regroupant diverses affections comprenant des troubles anxieux ou de l’humeur. Parmi d’autres conditions médicales figuraient divers cancers et causes de douleurs chroniques. Cette méta-analyse a rapporté un effet modéré pour améliorer l’anxiété et l’humeur chez l’ensemble de la population étudiée. Chez les personnes aux prises avec un trouble anxieux ou de l’humeur, une taille d’effet plus forte fut même constatée5.
Ces résultats étaient très encourageants, mais la communauté scientifique n’était pas encore satisfaite. La carence rapportée étant de ne pas comparer les interventions fondées sur une présence attentive (IPA) avec un groupe de contrôle actif. Cette faille fut comblée par la suite, si bien que nous disposons à l’heure actuelle d’au moins deux méta-analyses rapportant cet effort. L’une, publiée en 2013 dans Clinical Psychology Review, fut le fruit d’une coopération entre des chercheurs de l’Université de Montréal, de l’Université Laval et de l’Université de Boston. L’autre, publiée dans JAMA Internal Medicine de mars 2014, relate une seconde tentative de l’Association for Health and Research Quality de faire le point sur l’efficacité de la méditation, particulièrement celle fondée sur une présence attentive.
Toutes les deux arrivent sensiblement aux mêmes conclusions. Dans l’ensemble, l’efficacité des interventions fondées sur une présence attentive va de légère à modérée pour soulager une variété de problèmes psychologiques, spécialement l’anxiété, la dépression et les symptômes de stress. Ces interventions ne sont cependant pas plus efficaces que la médication ou la psychothérapie face à ces affections. Par ailleurs, l’évidence qui se dégage d’un petit nombre d’études ne montre pas d’effet sur un affect positif ou sur le bien-être. Une recherche plus rigoureuse est recommandée pour déterminer si effectivement la méditation peut améliorer des dimensions positives de la santé mentale6, 7.
Alors, « quels en sont les avantages? » pourrait-on être en droit de se demander. Premièrement, il est important de mentionner que, suite à ces études, on sait maintenant que les effets de la méditation sont bien réels quoique plus modestes que les médias peuvent le laisser croire. Deuxièmement, cette approche contribue à élargir le choix des patients concernant les façons d’intervenir sur certaines de leurs conditions. Par exemple, dans le cadre d’un suivi médical, une diminution de la médication ou une alternative à celle-ci dans le cas de contre-indication relative pourrait être envisageable. Une illustration est celle de la dépression chronique où la méditation fondée sur une présence attentive peut réduire de presque la moitié la fréquence des rechutes et s’avère aussi efficace que la médication pour leur prévention8, 9.
Troisièmement, faciliter l’accès à des interventions efficaces, surtout concernant les troubles de l’anxiété et de l’humeur, constitue un autre avantage. En effet, ce n’est pas tout le monde qui peut ou veut avoir accès à la psychothérapie. Par ailleurs, une économie d’échelle, de par l’intervention de groupes, n’est pas non plus à négliger. En dernier lieu, une IPA (intervention fondée sur une présence attentive) est susceptible de mieux convenir aux orientations philosophiques, valeurs, croyances ou styles de vie de certaines personnes.
Comment expliquer la montée des IPA en médecine et en psychologie?
Un élément de réponse serait de supposer qu’elles ont pu suivre la tendance sociale vers une plus grande demande pour les médecines alternatives et complémentaires; c’est ce que tendent à démontrer des enquêtes menées au Canada et aux Etats-Unis10, 11.
Cependant, cela ne semble pas suffisant pour expliquer la croissance exponentielle connue tant au niveau de la recherche fondamentale que clinique depuis une quinzaine d’années. Il est possible d’en avoir un indice en demandant mindfulness dans la rubrique « titre » du répertoire Pubmed. Une compilation quinquennale depuis 1980 s’avère assez révélatrice : en moyenne, à peine une ou deux parutions par année avant l’an 2000 pour passer à 58 de 2000 à 2004, à 256 de 2005 à 2009 et à 978 de 2010 au mois d’août 2014 inclusivement12. Qu’a-t-il pu se passer entre 2000 et 2004, puis dans la décennie qui a suivi?
Afin de mieux comprendre, notre regard doit dépasser les sphères de la médecine et de la psychologie. La montée de la présence attentive est un phénomène social à l’échelle internationale et une thèse soutient qu’elle serait associée à certaines stratégies pour rendre l’appropriation du bouddhisme culturellement accessible dans le monde occidental, notamment aux États-Unis. En survol, ces stratégies incluent des modifications pour accommoder des sciences comme la biomédecine et la psychologie; à cet effet, le programme mindfulness-based stress reduction peut servir d’exemple. Ainsi, en reformulant le concept de la présence attentive comme technique biomédicale ou psychologique, l’expertise est déplacée dans le domaine scientifique et alignée avec des idéaux laïques. Ce faisant, elle s’en trouve légitimisée et peut infiltrer des espaces tenus hors de portée pour plusieurs pratiques religieuses, dont les hôpitaux et les écoles publiques13, 14.
D’autres stratégies comprennent des adaptations pour répondre aux besoins de la classe moyenne tels l’alimentation, l’épanouissement sexuel, l’efficacité au travail et j’en passe. En cours de processus, la mindfulness, ainsi souvent appelée même en français, est mise en marché comme un autre produit commercial. Cette marchandisation florissante s’est d’ailleurs vue affubler l’étiquette de « McMindfulness15 ».La lecture des références venant d’être citées est suggérée pour de plus amples détails.
Compte tenu de ces propos, l’auteur suggère de considérer certains autres facteurs qui, de son point de vue, ont pu également contribuer à la popularité des IPA en médecine et en psychologie. Jon Kabat-Zinn est une figure incontournable de ce mouvement et qu’il ait appartenu à l’élite académique de la Nouvelle-Angleterre n’a sûrement pas nui à l’introduction du mindfulness-based stress reduction en médecine. Fils d’un immunologiste réputé, il a obtenu son doctorat en biologie moléculaire au prestigieux Massachusetts Institute of Technologie (MIT) et, qui plus est, auprès d’un lauréat du prix Nobel de physiologie ou médecine16.
Jon Kabat-Zinn n’a pas commencé non plus en parlant de la méditation. En 1979, la première appellation utilisée pour introduire ce mode d’intervention était Stress Reduction and Relaxation Program, une terminologie facilitant l’accès à une voie déjà ouverte par un cardiologue de Harvard, le Dr Herbert Benson, avec la réponse de relaxation17 et autres techniques de gestion du stress commençant à être reconnues dans le milieu médical.
Du côté de la psychologie et de la psychothérapie, le nid avait aussi été préparé pour un accueil favorable. Dès les années 1950, certains psychanalystes commençaient à fraterniser avec le zen; puis il y eut le développement du courant humaniste s’intéressant à la totalité de la personne et dont l’approche valorise l’acceptation et le non-jugement. Après cela, une association déterminante avec la thérapie cognitive comportementale (TCC) s’est formée vers 1992-199318.
Déjà à cette époque, la prévision selon laquelle la dépression deviendrait un important fardeau social était connue. Initialement, une demande avait été faite par la MacArthur Foundation pour développer une version de maintien de la thérapie cognitive comportementale afin de prévenir les rechutes dépressives. Chemin faisant, un concours de circonstances a conduit les chercheurs chargés de développer cette intervention à adopter le cadre théorique et les pratiques du mindfulness-based stress reduction tout en conservant certains éléments de la thérapie cognitive comportementale. Le fait que leur réputation et celle de la thérapie cognitive comportementale étaient solides19, a sans doute aidé à ce que ce changement d’orientation soit supporté par des organismes subventionnaires comme le National Institute of Mental Health américain et une branche du National Health Service du Royaume-Uni20. La présence attentive venait d’être endossée par de puissantes institutions, pouvant ainsi bénéficier de structures déjà mises en place dans le cadre de la recherche en thérapie cognitive comportementale.
Une dizaine d’années plus tard, la mindfulness-based cognitive therapy était née. Après deux essais cliniques contrôlés et randomisés concluants, en 2000 et 2004, le National Institute for Clinical Excellence (NICE) en recommande dès lors l’usage au Royaume-Uni comme prévention des rechutes dépressives21, 23, 24, 25. Ultérieurement, le modèle mindfulness-based stress reduction fut adapté pour intervenir dans d’autres problématiques incluant des troubles alimentaires (MB-EAT, mindfulness-based eating awareness training), la détresse des personnes atteintes de cancer (MBCC, mindfulness-based cancer care; MBCT for cancer), la relation de couple (MBRE, mindfulness-based relationship enhancement) ou diverses dépendances (MBRP, mindfulness-based relapse prevention).
À remarquer que cette recherche clinique rigoureuse a aussi coïncidé avec le développement des neurosciences et de l’imagerie cérébrale durant la décennie du cerveau des années 1990. Elle allait contribuer à ouvrir un vaste champ d’investigation à des niveaux plus fondamentaux, notamment celui de la régulation de l’attention et des émotions. En 2003, un coup d’envoi notable dans cette direction fut la conférence Investigating the Mind: Exchanges between Buddhism and Biobehavioral Science on How the Mind Works. Elle était coparrainée par le McGovern Institute for Brain Research et tenue au Massachusetts Institute of Technologie (MIT); un livre relate son histoire26. Les années qui suivirent cette conférence ont connu une telle cascade d’événements que cette période fut qualifiée dans le passé par l’auteur « d’après MIT 2003 »27.
Des exemples au Québec
L’intention de cette rubrique n’est pas l’exhaustivité, mais simplement de souligner quelques faits qui se démarquent concernant le développement des interventions fondées sur une présence attentive dans le système de santé public de notre province. Ayant évolué surtout en milieux anglophones, les interventions fondées sur une présence attentive ont tardé à se faire connaître au Québec; ce n’est qu’en 2007 que paraît Méditer, c’est se soigner du psychiatre français Frédéric Rosenfeld et Full catastrophe living, publié en 1990 par Jon Kabat-Zinn, n’a été traduit qu’en 2009 sous le titre Au cœur de la tourmente. La littérature francophone abonde maintenant sur le sujet.
Selon les connaissances de l’auteur, le programme mindfulness-based stress reduction ou un de ses dérivés n’a pas été animé au sein du système de santé québécois avant le travail de pionnier du Dr Robert Béliveau. Entrepris quelques années auparavant dans un contexte médical, ce n’est que depuis 2004 que ce programme est délivré au Centre ÉPIC de l’Institut de cardiologie de Montréal28.
Les ateliers mindfulness-based medical practice comptent également parmi les figures de proue québécoises. Lancés dans le cadre des Programs in Whole Person Care de l’Université McGill pour les professionnels de la santé en 2007, c’est par leur entremise que l’auteur a commencé sa pratique un an plus tard. Débutant de manière élective, à compter de l’an prochain, ces ateliers seront obligatoires durant le cours de médecine à l’Université McGill29, 30.
Dans le domaine de l’alcoolisme et des toxicomanies, le Centre de réadaptation en dépendance Domrémy Mauricie-Centre-du-Québec a mis en place à l’automne 2013 un groupe inspiré du mindfulness-based relapse prevention; c’est sans doute la première initiative provinciale concernant cette forme d’intervention31.
En mars 2014, la présentation d’une étude réalisée au CHU Sainte-Justine avec des adolescents atteints de cancer venait illustrer une application possible en établissement spécialisé32. À l’autre extrémité du continuum de soins, en Chaudière-Appalaches, une intervention de nature semblable a été expérimentée il y a quelques années. Grâce à une collaboration entre la Direction de la santé publique de cette région et deux organismes communautaires dont la mission est de venir en aide aux personnes atteintes de cancer et à leurs proches, un projet pilote avait été mis sur pied pour aider ceux-ci à surmonter la détresse occasionnée par le cancer et son traitement33.
Plusieurs professionnels de la santé ont commencé à animer des ateliers d’intervention fondée sur une présence attentive, surtout depuis les dernières années. Dans la région de Québec et de Lévis, une communauté de pratique au sein du réseau public en regroupe près d’une vingtaine depuis le printemps 2014. Certains établissements leur ont dégagé trois demi-journées annuellement pour développer leur compétence en la matière. D’une part, cela démontre une reconnaissance organisationnelle envers ces interventions et le travail des intervenants; d’autre part, c’est un excellent moyen pour cultiver la santé mentale de ceux-ci.
En terminant et pour récapituler, l’auteur a noté un engouement envers les interventions fondées sur une présence attentive et a mis en lumière des conclusions appuyées sur des données probantes. Il a ensuite énuméré quelques facteurs ayant pu contribuer au développement des ateliers d’interventions fondées sur une présence attentive en médecine ou en psychologie, surtout depuis 2003. Quelques illustrations au sein du système public de santé québécois sont venues « compléter » cet exposé.
Notes
1 « La pleine conscience (Mindfulness) ». Revue Québécoise de Psychologie, 2014. 35(2).
2 « Pleine conscience et psychiatrie », Santé mentale au Québec, 2013. 38(2).
3 L’auteur a choisi de laisser le nom des organismes en anglais afin d’éviter une confusion possible due à la traduction.
4 Ospina MB et al. Mediations Practices for Health: State of the Research, 2007, Agency for Healthcare Reasearch and Quality, Rockville, MD, USA : p. 263.
5 Hofmann SG, et al., «The effect of mindfulness-based therapy on anxiety and depression: A meta-analytic review». J Consult Clin Psychol, 2010. 78(2): p. 169-183.
6 Goyal M et al, «Meditation programs for psychological stress and well-being». JAMA Internal Medicine, 2014. 174(3): p. 357-368.
7 Khoury B, et al., «Mindfulness-based therapy: A comprehensive meta-analysis». Clinical Psychology Review, 2013. 33(6): p. 763-771.
8 Chiesa A and Serretti A, «Mindfulness-based cognitive therapy for psychiatric disorders: A systematic review». Psychiatry Research, 2011. 187(3): p. 441-453.
9 Piet J and Hougaard E, «The effect of mindfulness-based cognitive therapy for prevention of relapse in recurrent major depressive disorder: A systematic review and meta-analysis». Clinical Psychology Review, 2011. 31: p. 1032-1040.
10 Metcalfe A et al, «Use of complementary and alternative medicine by those with a chronic disease and the general population - results of a national population based survey». BMC Complementary and Alternative Medicine, 2010. 10(58).
11 Barnes PM, Bloom B, and Nahin RL «Complementary and alternative medicine use among adults and children»: United States, 2007. National health statistics reports; no 12., 2008.
12 Compilation effectuée par l’auteur le 3 septembre 2014.
13 Wilson J, Mindful America. 2014: Oxford University Press. 288 pages.
14 McCown D and Micozzi MS, New World Mindfulness. From the founding fathers, Emerson, and Thoreau to your personal practice., ed. H.A. Press. 2012, USA. 274 pages.
15 Safran J D, «McMindfulness, in Straight Talk», 2014: Psychology Today.
16 Jon Kabat-Zinn. 2014 2014-07-08]; Available from: http://en.wikipedia.org/wiki/Jon_Kabat-Zinn.
17 Benson, H., The Relaxation Response. 1976, USA: Avon Books. 222 pages.
18 Dryden W and Still A, «Historical aspects of mindfulness and self-acceptance in psychotherapy». Journal of Rational Emotive & Cognitive Behavior, 2006. 24(1): p. 3-28.
19 À ce moment, Zindel Segal était chef de l’unité de thérapie cognitive comportementale au Clarke Institute of Psychiatry de Toronto (maintenant le Centre for Addiction and Mental Health). Mark Williams était titulaire de la Chaire de psychologie clinique à l’University of Wales at Bangor et John Teasdale travaillait comme chercheur pour le Medical Research Council’s Applied Psychology Unit in Cambridge. Voir référence no 19, p. 4, 6.
20 Segal Z, Williams J M G, and Teasdale J D, Mindfulness-based Cognitive Therapy for Depression. 2002, USA: The Guilford Press. 351 pages.
21 Ma S. H. and J.D. Teasdale, «Mindfulness-based cognitive therapy for depression: Replication and exploration of differential relapse prevention effects». Journal of Consulting and Clinical Psychology, 2004. 72: p. 31-40.
22 Teasdale J. D., Segal Z. V., and Williams J. M. G. et al, «Prevention of relapse/recurrence in major depression by mindfulnessbased cognitive therapy». Journal of Consulting and Clinical Psychology, 2000. 68: p. 615-623.
23 National Institute for Clinical Excellence, Depression: «Management of depression in primary and secondary care» Clinical Guideline no. 23. www.nice.org.uk/CG023NICEguideline. L’original n’est plus disponible. 2004.
24 Initiative qui ne sera suivie au Québec qu’en 2012. Voir référence suivante.
25 Fournier L., Roberge P. and B. H. « Faire face à la dépression au Québec ». Protocole de soins à l’intention des intervenants de première ligne, 2012. p. 51. 78 pages.
26 Harrington A and Zajonc A (eds), The Dalai Lama at MIT. 2006, USA: Harvard University Press.
27 Fournier C. « La méditation change la donne ». L’Actualité Médicale, 2007. 28(1): p. 50-51.
28 Béliveau R. « L’atelier de réduction du stress basé sur la pratique de la pleine conscience chez les patients porteurs d’une pathologie cardiaque : mon expérience au Centre Épic ». Santé mentale au Québec, 2013. 38(2): p. 297-313.
29 Mindfulness-based Medical Practice. 2014 2014-07-08]; http://www.mcgill.ca/wholepersoncare/medicalpractice.
30 Gable M, «The doctor is not well». Mindful, 2014(October 2014): p. 53-59.
31 Paré D et coll « Méditer pour prévenir la rechute ». Info-toxico, 2014. 26, 4 pages.
32 La méditation de pleine conscience est bénéfique pour les adolescents atteints de cancer. 2014 2014-07-07]; http://www.chu-sainte justine.org/recherche/nouvelle.aspx?ID_nouvelles=54272&ID_Menu=2546&ID_Page=2546.
33 Dongois M. Chaudière-Appalaches: Une MAC contre le cancer. 2011 2014-07-08]; Available from: http://www.professionsante.ca/medecins/interprofessions/quarriverait-il-si/et-si-lon-integrait-les-mac-a-la-formation-et-a-la-pratique-medicales-12749/5.
Lectures suggérées
ANDRÉ, Christophe. Méditer jour après jour, L’Iconoclaste, France, 2011, 300 pages avec CD.
KABAT-ZINN, Jon. Au cœur de la tourmente, la pleine conscience. De Boek, Belgique, 2009, 565 pages.
ROSDENFELD, Frédéric. Méditer, c’est se soigner, Les Arènes, France, 2007, 346 pages.
Médecin omnipraticien et médecin-conseil au Centre de santé et de services sociaux de la Vieille-Capitale depuis 2012, Claude Fournier y anime des ateliers d’intervention fondée sur une présence attentive (pleine conscience ou mindfulness) pour des personnes aux prises avec des symptômes d’anxiété ou de dépression récidivante. Il promeut aussi l’intégration de ces interventions dans les programmes de prévention des problèmes de santé psychologique au travail. Auparavant, il a agi, entre autres, comme médecin-conseil à la Direction de la santé publique de Chaudière-Appalaches où il a assumé un leadership dans la création du Curriculum orienté sur la méditation et la présence à soi, un programme visant à soulager la détresse des personnes atteintes de cancer et celle de leurs proches.